惠民保是一项由政府支持引导，保险公司承保，并联合多元服务主体共同推出的，集普惠与商业属性于一体的新型健康保险模式，以相对优惠的价格面向参加基本医疗保险的城乡居民和职工自愿购买，原中国银保监会将其称为“城市定制型商业医疗保险”。 惠民保业务被赋予了“衔接基本医保和商业健康险，助力多层次医疗保障体系建设”的重要使命，用以解决医疗保障发展不充分问题，有助于提升医保治理现代化水平，防范因病致贫、因病返贫等支出型贫困，打造全生命周期的优质健康服务，促进医疗保障体系更加公平、可持续。

整体而言，惠民保仍处于初级发展阶段，其业务能否可持续、如何可持续等问题尤为关键。因此，本文从惠民保发展特征与实践经验出发，探索惠民保可持续发展过程中遇到的问题并提出对策建议。

惠民保可持续性问题及挑战

【资料图】

1.政策可持续性

惠民保权责边界问题。 惠民保在实际运行过程中存在多方相互制衡的利益主体。 政府支持程度与惠民保参保率密切相关，也对商业保险公司形成了一定的监管与制约，同时，在“低保费，高保额”的产品形态下，商业保险公司的风险管理能力及盈利目标受到挑战。 目前，惠民保产品在设计过程中，多地政府对商业保险公司的运营赔付率做出规定，例如，浙江某地级市要求该地惠民保有95%的赔付率，仅留5%作为商业保险公司的运营成本，一定程度上对商业保险公司经营管理提出了难题。 此外，健康管理公司、医保支付管理公司等支持惠民保运转的第三方平台也要求能够在惠民保产品上实现盈利目标。 传统的政府与商业保险公司间的权责边界纠纷仍然存在，各个利益相关方在具体实践中的角色定位尚不清晰，权责范围的界定机制尚不完善。 虽然惠民保打破了商保边界，覆盖了老年人、既往症患者甚至罕见病患者，但不能忽略该模式给商保风险管理和定价逻辑带来的挑战。 地方政府要求较高的赔付率，但考虑到支付的延时性，以及带病体参保带来的死亡螺旋，商业保险公司在惠民保产品中盈利微乎其微，也给其可持续发展造成了一定困难。

2.参保可持续性

参保可持续性问题重点体现在参保人群的可持续性。高参保率、高续保率及较完整的参保群体是惠民保产品得以正常运转的重要基础。

对参保可持续性造成挑战的关键问题之一是“死亡螺旋”风险，即在不对参保人群进行限制的情况下，大部分健康群体趋向退保，保障计划只能吸引健康状况不佳、理赔概率较高的疾病体，产生严重的逆向选择（见图2）。

惠民保产品本质是商业保险的一种模式，具有选择性投保的特点，且大部分惠民保产品对参保人群的限制较少并实行统一保费标准。长此以往，惠民保产品会逐渐失去其参保人群中的健康群体，更多高龄群体和既往症群体将加入制度，极大地影响参保可持续性。

3.基金可持续性

惠民保基金可持续性与其保障范围、产品设计、精算定价等方面挂钩。

从保障范围看，惠民保保障责任从仅保障医保内医疗费用向保障医保外医疗费用不断扩展。以浙江省为例，目前浙江省惠民保产品包括医院医保内外责任、院外自费特药责任、既往症等差异化赔付责任，保费在100元—200元之间。如果进一步扩大保障范围，但参保率无法扩大，保险价格必然提高，对健康人群的吸引力将下降，不利于参保率的稳定提高。因此，需要在控制合理可负担的保费水平与切实可行的惠民保障待遇间达成平衡。

在产品设计和精算定价方面，惠民保产品设计缺乏精算数据支持，保费、赔付率、免赔额门槛难以平衡。大部分商业保险机构缺乏和当地实际情况相关的优质医保数据，因而推出的产品在精算定价方面存在漏洞。浙江省部分地区采用均一费率计价，容易增加逆选择的风险。从赔付率和免赔额的关系来看，当产品免赔额较低、赔付率较高时，往往会造成收不抵支；但如果免赔额过高，赔付率就容易降低，惠民功能又难以实现。

4.经办管理可持续性

经办管理可持续性问题主要与惠民保数据共享状况、服务与结算方式、市场竞争行为、商保目录管理等因素相关。

惠民保数据“孤岛”问题突出，相关数据缺少整合。 在当前情况下，政府一般只允许以“逻辑读取”的方式读取部分数据，群体数据共享无法实现，且商业保险公司和政府之间也没有建立明确的数据共享规则，造成惠民保产品难以针对性设计方案。此外，除去数据的共享，惠民保还需要对数据进行整合，加快完成承保数据、理赔数据等一体化储存与分析。

在服务与结算方式上，全国惠民保便捷化、精细化程度有待提高。 惠民保理赔程序相对繁琐，仅有以浙江省为代表的政府引导模式下的近10个产品实现了“一站式”理赔结算。但全国多数产品尚未与医保系统实现对接，理赔还需要参保人自行收集单据，再通过线上进行理赔申请，过程复杂。分析目前赔付率较高的城市，主要赔付对象是发生在医保报销范围外的医疗费用。对于参保率较高的城市，惠民保产品很可能会影响一个城市的医疗行为，医疗行为的改变也将会进一步影响惠民保的赔付风险。因此，经办管理的可持续性也要求医疗服务机构加快实现精细化管理管理。

恶性市场竞争行为会使得风险危机更突出。 商业保险公司因具有保费增长的需求，在惠民保推出的早期通过竞争来抢占市场份额，而恶性竞争行为实际上并不利于商保公司可持续经营惠民保产品。例如，部分产品仅借用类似名称，在既往症等赔付约定上依然严格，并不能较好惠及参保人群，这又极易引发赔付风险，带来风险管控危机。

商保目录存在管理缺位、错位现象。 管理缺位主要表现在以下几个方面。一是缺乏统一的行业管理规范和专业技术规范的指导，例如目录覆盖范围、药品遴选标准、目录制定流程等方面未能得到有效指导。二是针对院内自费责任部分，部分地区惠民保的商保目录并没有进行精细化管理。三是目前保险公司单独管理商保目录的模式，在风险管控方面较为薄弱。

在错位问题上，一是商保目录在药品保障与供给、利用之间存在错位现象，这不仅表现在院内自费药供应不到位，同时在部分院外特药上，商保目录也缺乏相应的药品供应机制。二是商保目录与基本医保目录之间缺少有效的衔接，商保目录并没有对基本医保目录外的适应症实现较好的覆盖，依然存在明显的盲区。

惠民保可持续发展的政策建议

1.明确制度定位，满足多样化的保障需求

为切实推进惠民保惠及更多人，建议明晰惠民保作为商业补充健康保险的根本属性，从顶层设计层面明确惠民保在多层次医疗保障中的制度定位。通过政策文件明确惠民保在“防止返贫”中的重要作用，巩固脱贫攻坚成果，深化医疗保障制度改革，推动其与基本医保和大病保险等“无缝衔接”。对于惠民保本身产品定位而言，可借鉴目前农业保险的政策性保险模式，实现政商合作效益的最大化。

同时，为充分发挥惠民保在防范因病返贫、因病致贫的重要作用，政府指导降低产品复杂度、明确宣传推广要求，保障惠民保的高公信力。商业保险公司充分利用市场机制，扩大对惠民保的宣传广度，为民众提供优质可靠的保险咨询。对就医困难人群、就医费用较高的人群、社保缴纳困难人群等进行重点关注，以政府与商业保险公司的合作宣传强化重点人群的参保意识。针对参保者的健康管理需求，可以依托本地已有的健康管理服务体系形成惠民保附加服务，完善服务链条，对参保人的健康状况进行监控，促进患病参保者按时接受诊疗服务，以控制疾病的不良发展，降低实际医疗支出，提升参保者健康素养。

2.厘清权责边界，奠定可持续性发展基础

惠民保需回归其惠民性质，进一步在各利益主体间厘清权责边界。加强惠民保政策研究，建立健全长期、完善的权责分担机制，以政策文件对惠民保产品进行工作部署，提出保障措施，使医保部门、监管部门及商业保险公司找准自身定位，明确责任，厘清界限。

医保部门可以加快构建与商业保险公司之间的数据共享平台，提供产品设计的科学参考；监管部门落实监督责任，明确监管方法，与行业协会、社交媒体、社会公众等形成系统化的惠民保监管链条；商业保险公司深化与第三方服务公司的合作，提供优质健康管理服务。此外，对于贫困、残疾等特殊群体的参保，还需明确财政责任，鼓励社会出资，以促进惠民保更好发展。

3.加强风险管控，重视长期有效监督管理

加强对惠民保产品的风险管控与监督管理力度，促进产品质量提升。监管部门需要实时追踪市场，严格查处违规行为，维护正常的市场秩序。

同时，监管部门应在共保体（含其它参与方）和政府约定的经办费用率、惠民保产品财务透明度、参保人结构完善度、基金池规模度等方面以普惠性为原则，明确产品基本标准。具体的惠民保产品需向国家金融监督管理总局报批，监管责任由医保局履行。

在保证数据信息安全的前提下，政府部门可向承保机构提供一定的数据支持，打破数据壁垒，实现多地数据共享，建立完善的行业数据资源库，严厉打击数据滥用情况，创造良好数据使用环境。同时，应加强规范商业保险公司的行为，推动建立惠民保行业自律组织，加快制定行业行为标准。充分发挥商保行业在惠民保运营中的主动性和自律性，矫正个别商业保险公司在惠民保产品竞争中的不规范行为，严格管控恶性竞争行为，强化行业的诚信建设。

4.优化保障目录，充分发挥制度普惠功能

充分发挥商保目录对惠民保的技术支持作用，基于惠民保的制度功能定位、参保患者需求、医疗资源供给情况，对商保目录进行优化调整。参照医保目录动态调整，推动建立商保目录特别是药品目录动态调整机制，规范药品申报机制和药品退出机制。明确目录制定流程、药品采购与配备流程，规范支付标准和支付流程。强化商保目录药品的供应保障，使患者有药可用、有药可保。鼓励行业自律，形成商保用药目录管理规范，加快统一城市惠民保的药品目录，严格治理恶性竞争行为。强化风险控制意识，建立成本控制机制，确保商保目录的可行性和可持续性。 （ZGYB-2023.04）

作者 | 刘晓婷、李忱运、田乐怡 浙江大学公共管理学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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